前列腺增生症是老年男性常见病之一,60~70岁老年人中约有75%前列腺增生。列腺增生严重影响了病人的生活质量,并对药物治疗作用欠佳。而因前列腺增生导致了尿潴留、反复肉眼血尿、反复泌尿系感染,并发生膀胱结石、膀胱大憩室、肾积水、肾功能不全等并发症时应考虑外科手术治疗。经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH最经典最常用的微创腔内手术方法。到20世纪末又陆续出现了经尿道前列腺电汽化术、等离子前列腺电切术、激光(绿激光、钬激光、铥激光)前列腺切除术,这些方法都能切除增生的前列腺,为患者提供了多种选择。KLS能量平台是最新一代治疗前列腺增生的设备,该手术保留了TURP术的基础,使操作医生的学习基本无困难,仅需掌握TURP术就可运用KLS了。KLS采取了不同的能量发射平台,其独有的助推脉冲功能,在输出常规能量的同时,系统还可以根据需要输出另一种能量,使切割、凝血变得更快、效果更好。同时解决了使用其他设备经常遇到的问题,如修剪时不能薄切,助推脉冲功能使组织修剪变得简单,操作起来也更加的流畅。另外其阻抗反馈功能使切割和凝血创面略显淡黄色,产生的碳化极低、结痂极少,最大程度上降低了二次出血的风险,并减少了手术中的操作步骤,使手术变得更轻松。这些均使KLS术中基本无出血,手术视野始终保持清晰,切割组织的速度更快,使手术时间更短。因术中出血很少,切割组织面光滑,故术后前列腺窝伤口愈合更快,患者的排尿症状恢复也更快。KLS术中也可同时处理膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病。KLS能量平台最大的特点是术中使用的灌洗液为电解质溶液即生理盐水,这与人体血液生理标准基本接近,杜绝了术中致命的稀释性低钠血症(TURS综合征)的发生,使手术更安全。 总之,KLS治疗BPH是对传统TURP术的改良升级,对治疗良性前列腺增生症更是得心应手,尤其对一些合并有内科慢性病(如高血压,糖尿病等)的高龄高危患者也可以接受这种手术。KLS使患者手术更安全、术后疗效更好,是近来治疗BPH的一种安全、高效、彻底的新方法。
对上了年纪的中老年男性来说都可能会因排尿不适而困惑。那么到底什么是排尿不适呢?我们可以从三个方面来解释。首先有些男性会出现排尿次数明显增多,但每次排尿量却很少,当有尿急时来不及到厕所就已经有尿液流到身上,有时会出现排尿疼痛,每天晚上要起夜上厕所2~3次甚至更多;其次,部分男性会出现排尿不畅缓慢,每次小便都很费力,要很长时间才能排完尿液,有些男性尿流变细,排尿时滴滴答答,更严重者出现排尿困难无法自行排尿,而不得不去医院就诊;最后一些男性会出现反复的血尿,排出大量鲜红色尿液甚至可有血块,更有少部分男性会因这些长期的排尿不适出现腰酸腰胀,到医院检查才得知已经发生了肾积水及肾脏功能的减退。其实这些排尿不适很大一部分原因都是前列腺引起的,而我们医学上通常称之为前列腺增生症。对前列腺增生很多中老年男性恐怕都不会陌生,因为他们往往在每年的体检或例行检查中会被告知有前列腺增生,但有时很多患者直到出现非常严重的排尿不适症状才来医院就诊,此时药物治疗的效果较慢甚至治疗效果欠佳,这部分患者就需考虑行前列腺手术治疗。因此当中老年男性获知自己有前列腺增生时,还是需尽快就医,已得到正确及时的诊治方案。随着医疗技术的进展,当前微创腔内手术成为治疗前列腺增生最重要的方法。对前列腺增生症的开放手术现已很少应用。最常用的耻骨上经膀胱前列腺摘除术已有近百年的历史,这种手术方式虽可彻底切除增生之前列腺,但其对患者创伤大,术中出血多甚至需输血,术后恢复时间长,而且由于剜出增生组织时是在盲目操作下进行,术后可能发生更多的尿失禁、尿道狭窄等并发症。因此当前大多数医院对前列腺增生症已不做开放手术,但对需一并处理的膀胱疾病(如膀胱憩室,膀胱内大结石),膝关节强直(无法放置腔内手术所需体位)或尿道狭窄不能经尿道手术的患者开放手术可能更为适宜。开放手术作为一种备用手术方法仍不可缺少。经过几十年的发展,前列腺增生的腔内手术从最初的前列腺电切,到前列腺汽化,等离子电切一直到21世纪的激光前列腺手术,可谓百花齐放,百家争鸣。近年来激光在前列腺中的运用最为流行,其最大的特点是激光对前列腺组织的止血效果非常好,但在实际运用中发现因激光本身的工作原理及特点,对体积较大的前列腺无法彻底切除增生组织,使其只能在较小前列腺中应用。而一些等离子或激光的前列腺剜除技术,存在医生学习曲线长,手术时间长,需要更多更高级的设备等问题。根据最近的中国泌尿外科疾病指南和美国泌尿外科年会仍认为经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗前列腺增生症的金标准。近年来,由于医疗器械影像系统的发展,训练方法的进步,操作技术的熟练,使TURP这种经典手术得到迅速的发展。这种方法术后病人身体上看不到伤痕,手术创伤小;手术时间短,省略了切开和缝合多层组织的操作程序,节省了时间;术后患者恢复快,术后24小时即能下床活动,2~3天后即能拔除导尿管出院;且电切术可以重复进行,对术后症状复发者,仍可再次电切以解除梗阻;另外,其它各种原因引起的膀胱颈部梗阻也可通过经尿道电切术解决问题。但经多年来的临床实践也发现了TURP术的一些问题。TURP术术中需用葡萄糖、甘露醇等非电解质溶液作为灌洗液,这些溶液与人体本身血液在成分上是不一样的,如术中出血较多或切穿前列腺包膜,则非电解质溶液会吸收入血,术中可能发生致命的稀释性低钠血症(电切综合征)。那么到底什么腔内手术才是最适合前列腺增生患者呢?最近由德国KLS Martin公司提供的能量助推系统为前列腺增生的治疗提供了最新武器。该手术保留了TURP术的基础,使操作医生的学习基本无困难,仅需掌握TURP术就可运用KLS了。KLS采取了不同的能量发射平台,使术中基本无出血,手术视野始终保持清晰,切割组织的速度更快,使手术时间更短。因术中基本无出血,切割组织面光滑,故术后前列腺窝伤口愈合更快,患者的排尿症状恢复也更快。KLS术中也可同时处理膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病。KLS能量平台最大的特点是术中使用的灌洗液为电解质溶液即生理盐水,这与人体血液生理标准基本接近,杜绝了术中电切综合征的发生,使手术更安全。总之,KLS能量助推系统治疗前列腺增生症是对传统TURP术的改良升级,其既保留了TURP术的优势又兼有了激光对前列腺组织良好止血作用的优点,对良性前列腺增生症的治疗更是得心应手,尤其对一些合并有内科慢性病(如高血压,糖尿病等)的高龄高危患者也可以接受这种手术。KLS使患者手术更安全、术后疗效更好,是近年来治疗前列腺增生的一种安全、高效、彻底的新方法。新华医院泌尿外科 盛旭俊 2012.7
读者沈先生提问:我今年56岁,在某上市公司担任高管,8月份公司体检中发现右肾长了一个直径大约3公分的肿瘤。进一步检查后诊断认为“肾癌”可能大。医生建议我手术治疗。但我目前没有任何不适。我也向很多亲朋好友打听,有人说可以不要手术,有人说要手术;而手术方法上,有人说要切除整个肾脏,有人说切除一部分肾脏即可。这使我感觉很茫然,不知道应该如何决定?现在想咨询一下:1.得了肾癌要紧吗?2.我的疾病应该如何治疗最好?谢谢!肾癌又称肾细胞癌,高发年龄为40—65岁,男性多于女性。肾癌并非少见肿瘤,近年来发病率更是逐年上升,目前已位列国人肿瘤发病率的前十位。肾癌早期症状并不明显,近30%的患者发现时都已经到了晚期,错过了最佳治疗时机,堪称是人体内的隐形杀手。得了肾癌怎么办?如何能正确认识和对待这一疾病?这正是许多像沈先生这样的患者所迫切需要了解的,为此,本期我们特别采访了在肾癌诊治方面颇有造诣的专家——上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任齐隽教授,请他就大家所关心的一些问题做详细的解答:1.肾癌一定会有血尿吗? 由于肾脏与外界主要的联系是尿,血尿的确是发现肾癌的一个重要的常见病状。早期肾癌肿瘤较小,可以没有任何症状和血尿。血尿的出现表明肿瘤已侵犯到肾盂或肾小盏,此时肿瘤往往都已经比较大。还有一种肉眼看不到的血尿情况,是在医院作显微镜检查时才发现的,称为镜下血尿。值得注意的是,有时肾癌患者尿血有间歇性,尿血持续几天后能够自然缓解,也可能吃些药物暂时止血了,这时患者往往会忽视大意,以为病好了,而不及时作详细检查,等到再次出现血尿时,或出现其他症状才引起重视,实际上病情已经耽误几个月或一年以上了。肿瘤在这段时间内会继续增长,侵蚀周围肾脏,这样的患者往往预后很差,得到的教训也是非常惨痛深刻的。所以,当患者出现没有原因的血尿时,不论在什么条件下,都应作专科的详细检查,千万不要麻痹大意。尤其在用一般药物治疗也不见好转的镜下血尿时,更要引起高度的重视。应通过B超和CT等检查,排除肾脏肿瘤。 2.肾癌该如何诊断?近年来,随着社会的发展变化,环境污染、社会压力等多方面因素,使得包括肾癌在内的很多恶性肿瘤疾病发病数量增加,发病年龄年轻化;另一方面,现代医学影像技术的进步,使越来越多的肾癌可以在早期就得以被发现、确诊。象沈先生的情况就是一个比较典型的、有代表性的例子。作为最初的筛查手段,B超具有敏感、特异、方便、价格便宜等突出的优势。当发现有肿瘤或有疑点时,接下来的检查往往就是做增强CT扫描,明确有无肿瘤、肿瘤的部位、大小、范围、性质和有无转移。影像学检查不但能够提供最直接的诊断依据,而且还能够准确估计肿瘤分期,这对以后的治疗方法的选择是至关重要的。在B超和CT检查后仍不能明确诊断时,可选用磁共振(MRI)和肾血管造影来帮助诊断,在CT、MRI检查同时,利用数字减影技术可在无创情况清楚显示血管分布及与肿瘤的关系,为保留肾单位的肾癌根治手术实施提供富有价值的依据。3.肾癌可以预防吗?肾癌的发病原因目前并不十分清楚。目前也没有特效的预防药物和食品。流行病学研究证实,吸烟和肥胖是目前仅有的二个较为肯定的肾癌高危因素。因此,平时要养成良好的生活习惯,戒烟,适当运动,避免肥胖。4.如何早期发现肾癌?由于肾癌患者一般没有什么症状,因此很容易漏诊或误诊。肾脏位置隐匿,肾癌在早期大都无明显症状。虽然肾癌好发于中老年患者,但实际临床工作中,年青人患肾癌也并不少见。临床上每年有相当一批患者的肾癌是通过B超体检而发现的,此时他们的身体并无任何不适症状,这些经体检筛查发现的肾癌往往多处于肿瘤早期,及时治疗多可获得非常好的预后。因此,要特别重视平时的健康体检,提倡人们从30岁开始,每年应常规接受肾脏的B超检查。5. 得了肾癌怎么办?到目前为止,手术仍然是治疗肾癌最有效和最基本的方法,其中最常用的是根治性肾癌切除术。即使是对已有转移的肾癌患者,也应争取将患肾切除,减少肿瘤负荷,提高其他治疗的疗效,手术后根据患者的实际情况可以给予生物免疫支持治疗;肾癌对放疗和化疗都不甚敏感,一般不作一线推荐。6. 什么叫小肾癌?目前国际上一般将直径小于4公分的早期肾癌称做“小肾癌”,象沈先生反映的情况就属于“小肾癌”的范畴。通过手术治疗小肾癌可以获得很高的治愈率,同时,在手术方式上,“保留肾单位手术”也基本上取代了传统的肾癌根治术(即切除患侧的整个肾脏),成为小肾癌手术治疗的主要方式。因此,沈先生的病情是需要进行手术治疗的,而手术的方式则应该采用保留肾单位手术的方式。7. 什么叫保留肾单位手术?保留肾单位手术(Nephron-Sparing Surgery,NSS)是保留肾脏的手术总称,包括肾部份切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。打个比方,就像我们削苹果时,把腐烂的地方连同周围少量正常组织全部挖掉,而把好的果肉保留下来,其中的原理是类似的。8. 保留肾脏能够给病人带来什么?肾脏是人体重要的器官,在尿液生成、新陈代谢以及红细胞更新等方面发挥着重要作用。保留肾单位的肾癌切除术能在彻底去除肿瘤病灶的同时,最大限度地保留正常的肾功能单位,为患者今后的健康生活增添了一份保障。总体上讲,切除一侧肾脏后,对侧的肾脏功能或多或少会受到影响,一旦对侧肾脏发生疾病或受其它全身疾病的影像,肾脏功能可能会受到严重威胁,许多治疗可能受到限制和干扰。治疗上也就少了许多选择的余地。特别是对于一些孤立肾肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌伴严重肾功能不全、以及一侧肾癌伴对侧肾衰竭的患者或是存在慢性肾病倾向的患者来说,保留肾单位手术更有着极其重要的意义,它能最大限度的为患者肾脏功能的储备提供保证,有效避免和降低今后肾功能不全和尿毒症发生的风险。9. 是不是所有的肾癌都可以保留肾脏?保肾手术虽然有很多好处,但并不是每一个肾癌患者都能够保留肾脏的。这种手术一般适合于直径小于4cm且局限于肾脏边缘或上下极的肾脏肿瘤;对孤立肾肿瘤较大且靠近肾脏中心部位的肾癌患者,在条件许可的情况下,可进行离体的工作台手术,切除肿瘤后再做自体肾脏移植。应该说,保肾手术技术含量要求比较高,有着非常严格的手术指征,其最重要的前提是肿瘤切除要达到彻底清除肿瘤的目的。所以得了肾癌后肾脏保还是不保,一定要由经验丰富的外科医生综合各方面因素慎重决定,并在术后严密随访。10. 保肾手术目前成功率如何?大量的循证医学证据证明,肾脏小肿瘤(直径小于4cm)保留肾单位手术的成功率可保持在95%以上,与传统的肾癌根治性切除手术比较,其5年的癌症相关生存率基本相似。目前保肾手术技术在一些医院已经非常成熟,可以做到术中出血少,术后恢复快,保全了肾脏的储备功能,明显降低了肾功能不全与蛋白尿等一些根治性肾切除术后难以完全避免的并发症。显著提高了患者的生活质量,现已取代了相当一部份根治性肾切除手术。11. 肾癌手术可以用腹腔镜吗?近年来,腹腔镜技术发展迅速,一般的肾癌根治手术都能在腹腔镜下完成。腹腔镜肾癌根治的手术范围、要求、安全性及疗效与开放性手术肾癌根治完全一致。腹腔镜肾癌根治的优点是手术切口略小于开放手术,手术切口的组织损伤相对较小。腹腔镜下也能开展保留肾单位手术,技术要求相对较高,主要的问题是难于实施有效的局部降温来减少因血流控制造成的肾损伤。有些肾癌较大,甚至累及肾血管和腔静脉,腹腔镜下完成难度极大,一般不会采用。目前国际上对于大肾癌、肾癌保留肾单位手术和肾静脉、腔静脉癌栓病人开放性手术仍是金标准。12. 什么叫肾癌的微创治疗?真正意义上的肾癌微创治疗是指近年来出现的多种新颖的、创伤更小的肾癌微创手术方式,常见的有冷冻消融、射频消融、高能聚焦超声、组织内照射、乙醇注射疗法等。尤其是冷冻和射频消融技术,通过近几年的临床应用,在国际上已经获得一定程度上的认可。这些微创方式完全有别于一般意义上的开刀手术。通常在影像监测指导下或腹腔镜直视下,对肿瘤精确定位穿刺,通过穿刺治疗“刀头”将肾脏的恶性肿瘤病灶充分完全地损毁,达到根治肿瘤的目的。13、肾癌到了晚期怎么办?手术不能完全切除或已有转移的中晚期肾癌病人,可以采用介入疗法使肿瘤体积缩小或采用一些内科治疗方法,常用的有甲羟孕酮、干扰素和白细胞介素-2,但疗效应答十分有限。近2年问世的靶向治疗新药舒尼替尼、索拉芬尼、mTOR阻滞剂,能有效延长疾病无进展生存时间(PFS),现有研究表明,PFS改善1-2个月就可使病人总生存时间改善2.5-7.5个月,而且能提高生存期间的生活质量。像舒尼替尼现在已证实,病人的半数生存时间已高达28个月。因此,虽然此类药物的治疗费用特别昂贵,但临床上还是具有非常大的治疗价值和意义。
肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤,全世界每年超过20万人被诊断为患有肾癌,同时每年死于这一疾病的人数超过10万人。肾癌的治疗主要是手术切除,而放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果均不理想。几十年来根治性肾切除一直是肾癌最基本的治疗方法,近几年来国际上存在着一种从根治性肾切除术向保留肾单位手术的趋势,但在某些医院及部分媒体的宣传下,这种趋势愈演愈烈,许多肾癌患者入院后纷纷主动要求实行保肾手术,还据此作为衡量医院水平高低的一个重要标准。但任何事物都有其两面性,保留肾单位手术并不是所有肾癌患者的救命稻草。成功的保留肾单位手术与传统的肾癌根治性手术相比较,有着相同的肿瘤控制效果和保留更多有功能肾单位的优势,因此成为目前肾癌手术研究的热点,但这种手术技术含量要求较高,而且有着非常严格的手术指征,换句话说,并不是每一个肾癌患者都能保留肾脏的。一般认为只有直径小于4cm的且局限于肾脏边缘或上下极的肿瘤才保留肾脏的价值,同时临床上还有许多孤立肾肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌伴严重肾功能不全、以及一侧肾癌伴对侧肾先前存在肾脏疾病的患者, 对他们来说保留肾单位的肾癌切除术是最佳的选择,手术不仅能达到传统的肾癌根治术那样彻底去除肿瘤病灶的目的,而且能最大限度的保留正常的肾实质单位,为患者肾脏功能的储备提供了保证,为其今后的健康增添一份保障。但对于那些肿瘤较大且靠近中心部位的肾癌患者来说,为达到保肾的目的而承担术后残存肿瘤的风险是得不偿失的,也是万万不可取的。肿瘤外科手术的目的是尽可能的切除所有的癌变组织,因此保留肾单位的肾癌根治术不是万能手术,得了肾癌后肾脏保还是不保,一定要由经验丰富的外科医生综合各方面因素慎重决定,并在术后严密随访,切莫草率武断埋下祸根。
膀胱是泌尿系统中一个极为重要的肌性器官,其功能为贮尿和排尿。如同其他许多器官一样,膀胱也会发生恶性肿瘤,它的发病率在全身肿瘤中排名第八。膀胱肿瘤的治疗主要应根据发生肿瘤的数量、大小、部位、尤其是要根据肿瘤的恶性程度及临床分期来决定合适的治疗方案。对于许多恶性程度比较低、肿瘤又比较小、比较局限的膀胱肿瘤完全可以采用经尿道微创切除,辅以化疗、放疗、中医治疗等方法,达到满意的治疗效果。但对于恶性程度比较高、肿瘤比较大、病变范围比较广、浸润深至肌层的膀胱肿瘤或在接受微创治疗后,肿瘤恶性级别升高、疾病进展时,应及时果断地采用根治性膀胱全切除手术,以期获得最好的治疗效果。由于整个膀胱被切除,如何解决这些病人的贮尿和排尿功能,长期以来一直是国际上泌尿外科医师关注、研究和探索的热点。传统的方法,膀胱被切除后可采用尿流改道(可控或非可控造口)来解决上述难题。尿流改道是指尿液改由腹壁造口排出,可控“膀胱”需定时自家导尿,非可控“膀胱”则尿液会不自主流出至病人整天佩戴的集尿袋中,尿流改道手术较 “膀胱”替代手术相对“简单”。但造口周围的皮肤容易发生炎症、溃疡等并发症;有时尿袋不慎掉落会致使“水漫金山”,潮湿的衣裤、带有尿味的气味不但使病人心情沮丧和不快,而且有时会让病人处于非常尴尬的局面,最终病人变的非常害怕去公共场合,严重影响到病人的社交活动和身心健康。当然因尿袋、导管消耗引起的经济负担的增加、腹壁美观的影响也是这类手术非常明显的缺点。目前,国内外倾向利用肠道来替代“膀胱”,按照整形的手术方法,制作成新的贮尿囊,上端连接输尿管,下端直接连接尿道,避免了尿液从腹壁皮肤改道。这种原位膀胱重建术近年来在国际上越来越流行,新的“膀胱”不但有一定容量,而且保持较低张力,经过一定的训练后,病人基本能做到较为自如的排尿,满足其“正常排尿”的生理需求,显著提高病人的生活质量。
肾功能不全分级国内曾经分为4期,代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期。现在都按照美国的CKD分期,根据chronic kidneydisease(CKD)来分,分为CKD1-5期。即分为1、2、3、4、5期。分期标准按照肾小球滤过率的损害程度,根据肾功能中的肌酐值这一项结合年龄体重来计算出肾小球滤过率(GFR),越高代表肾脏清除毒素的效果越好。分期的数值可以记为9-6-3-15,即90、60、30和15的分期标准。具体的分期如下:1期 GFR正常或升高,伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降,伴肾脏损害。 GFR :60~89 3期 中度GFR下降。GFR:30~59 4期 重度GFR下降。GFR:15~29 5期 肾衰竭 。GFR<15或透析 肾功能不全分级根据chronic kidney disease(CKD)来分,分为CKD1-5期。根据肾功能中的肌酐值这一项结合年龄体重来计算出肾小球滤过率(GFR),越高代表肾脏清除毒素的效果越好。 肾功能不全分期可分为四期: 一期,肾功能储备代偿期。因为肾脏储备代偿能力很大,因此临床上肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要,临床上并不出现症状,肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。 二期,肾功能不全期。肾小球已有较多损害,60%-75%,肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等。但常被忽视,若有失水、感染、出血等情形,则很快出现明显症状。 三期,肾功能衰竭期。肾脏功能已损害相当严重,75%-95%,不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐、尿素氮上升明显,并常有酸中毒。此期又称氮质血症期。 四期,尿毒症期或肾功能不全终末期。此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心、呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等。慢性肾功能不全分3个阶段:1.肾功能不全代偿期:肾小球滤过率(GFR)降低,内生肌酐清除率(Ccr)>50ml/min;血肌酐(Scr)≤178μmol/L;血尿素氮(BUN)≤9mmol/L;一般无肾功能不全临床症状。 2.肾功能不全失代偿期(氮质血症期):Ccr 25-50 ml/min;Scr>178μmol/L;BUN>9mmol/L;出现轻微肾功能不全症状:乏力、恶心、食欲减退、贫血等。3.肾功能衰竭期(尿毒症期)Ccr<25ml/min;Scr>445μmol/L;BUN>20mmol/L;出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和明显的各系统症状。当Ccr<10ml/min时,则称为尿毒症终末期。
钱伯伯年过六旬,刚刚退休,空闲下来天天茶馆棋牌室两头跑,小日子过的不亦乐乎。最近半年来小便时偶然发现有两次尿血,但每次吃点消炎药后就没事了,老钱心想自己身子骨硬朗,这点出血不痛又不痒的应该不会有什么大问题,也就没把它当回事。最近大医院的专家来到街道开展为民服务,老钱趁此机会把自己的血尿情况向医生做了反映,谁知这一问不要紧,专家马上安排他做了一个B超检查,检查的结果竟然是患上了左肾癌,虽然医生给他成功的施行了肾癌根治手术,术后恢复良好,但肿瘤直径已长到了9公分,属于T2期。肾癌——体内的隐形杀手肾癌又称肾细胞癌,高发年龄为40—65岁,男性多于女性。肾癌起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以肾脏上、下极为多见,少数侵及全肾,左、右肾发病机会均等。肾癌并非少见肿瘤,近年来发病率更是逐年上升,目前已位列国人肿瘤发病率的前十位。上海新华医院近年来每年都会接诊上百例的肾癌患者,由于肾癌早期症状并不明显,近30%的患者发现时都已经到了晚期,错过了最佳治疗时机,因此堪称是人体内的隐形杀手。肾癌的临床表现及诊断肾癌的早期可以没有任何症状。血尿、腰痛和肿块被认为是肾癌的三大典型症状,但这些症状的出现往往提示肿瘤已非早期。有时肾癌还可以出现一些非泌尿系统的肾外表现如高热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。部分肾癌患者在还没有出现明显症状时,肿瘤已在体内广泛进展,出现肺、骨等的转移。近些年来肾癌的诊断,特别是早期肾癌的检出率有了极大的提高,从而使肾癌患者获得了满意的治疗效果,这主要归功于人们健康体检、B超检查的推广开展。作为最初的筛选手段,B超具有突出的优势,敏感、特异、方便、价格便宜等。当发现有肿瘤或有疑点时,接下来的检查往往就是做增强CT扫描,明确有无肿瘤、肿瘤的部位、大小、范围、性质和有无转移。影像学检查不但能够提供最直接的诊断依据,而且还能够准确估计肿瘤分期,这对以后的治疗方法的选择是至关重要的。在B超和CT检查后仍不能明确诊断时,可选用磁共振(MRI)和肾血管造影来帮助诊断,CT、MRI检查同时,利用数字减影技术可在无创情况清楚显示血管分布及与肿瘤的关系,为保留肾单位的肾癌根治手术实施提供富有价值的依据。及时诊断,积极预防肾癌的发病原因目前并不十分清楚,研究认为通过肾脏排泄的化学致癌物质可诱发肾癌,激素、放射线、病毒感染、吸烟、长期服用非那西丁类药物,长期接触含铅物质以及某些慢性肾脏疾病可能与肾癌的发生有关。因此,平时要养成良好的生活习惯,戒烟、远离放射源、不食用霉变腐烂腌制食品、清淡饮食、规律生活。由于肾癌患者一般没有什么症状,因此很容易漏诊或误诊。肾脏位置隐匿,肾癌在早期大都无明显症状,因此,人们要特别重视平时的健康体检,从30-40岁开始,就应常规接受肾脏的B超检查。权当自己是个重要人物,每年进行1-2次全面的体格检查,这是早期诊断中最关键的一点。事实上,临床上每年有相当一批患者的肾癌是通过B超体检而发现的,此时他们的身体无任何不适症状。而这些经体检筛查发现的肾癌都处于肿瘤早期,经过及时治疗后往往预后很好。平时要注意出现的点点蛛丝马迹,以便争取能得到及时的治疗。由于肾脏与外界主要的联系是尿,因此血尿是发现肾癌最常见的病状,但血尿的出现必须在肿瘤已侵犯到肾盂和肾小盏才能发生,所以已经不是早期的症状。还有一种血尿情况,即自己用肉眼看不到的尿血,当在医院作显微镜检查时才发现有红细胞增多,称为镜下血尿,当患者出现没有原因的血尿,而且用一般药物治疗也不见好转的镜下血尿时,就应引起高度的重视。还应知道,有时肾癌患者尿血有间歇性,尿血持续几天后能够自然缓解,也可能吃些药物暂时止血了,这时患者往往会忽视大意,以为病好了,而不及时作详细检查,等到再次出现血尿时,或出现其他症状才引起重视,实际上已经耽误病情几个月或一年以上了。肿瘤在这段时间内会继续增长,侵蚀周围肾脏,这样的患者往往预后很差,得到的教训也是非常惨痛深刻的。所以,当患者发现血尿时,不论在什么条件下,都应作专科的详细检查,千万不要麻痹大意,一定要经过详细的专科检查以后,确定没有肿瘤等原因时才能放心。得了肾癌怎么治疗目前,根治性肾切除仍是肾癌最有效和最基本的治疗方法。手术切除的范围包括肾周脂肪、筋膜,上段输尿管及肾蒂淋巴结。已有转移的肾癌,也应争取将患肾切除,减少肿瘤负荷,提高其他治疗的疗效。晚期肾癌已不能切除时,常采用介入疗法注入抗癌药物后,栓塞肾动脉可控制出血、缓解疼痛、使肿瘤体积缩小。手术后根据患者的实际情况可以给予生物免疫支持治疗。由于肾癌对放疗和化疗都不甚敏感,一般不推荐采用放疗和化疗。肾癌开刀可以保留肾脏吗近年来,对较小的肿瘤国际上较为推崇实施保留肾单位手术,与传统的肾癌根治性手术相比较,其5年癌症相关的生存率基本相似,在有效控制肿瘤的同时,能够保存更多的肾功能。但并不是每一个肾癌患者都适合保留肾脏的。对于一些孤立肾肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌伴严重肾功能不全、以及一侧肾癌伴对侧肾衰竭的患者或是存在慢性肾病倾向的患者来说, 保留肾单位手术特别有意义,手术不仅能达到传统的肾癌根治术那样彻底去除肿瘤病灶的目的,而且能最大限度地保留正常的肾实质单位,为患者肾脏功能的储备提供了保证,避免肾功能不全和尿毒症的发生。这种手术一般仅限于直径小于4cm的且局限于肾脏边缘或上下极的肿瘤。对孤立肾肿瘤较大且靠近肾脏中心部位的肾癌患者,在条件许可的情况下,可进行离体的工作台手术,切除肿瘤后再做自体肾脏移植。应该说,保肾手术技术含量要求比较高,有着非常严格的手术指征,其最重要的前提是肿瘤切除要达到肿瘤手术的要求。腹腔镜下的肾癌手术近年来,腹腔镜技术发展迅速,一般的肾癌根治手术能在腹腔镜下完成。腹腔镜肾癌根治的手术范围、要求、安全性及疗效与开放性手术肾癌根治完全一致。腹腔镜肾癌根治的手术切口(取出肾脏)相对较小,已成为国际上对于较小的肾癌手术治疗的金标准。腹腔镜下也能开展保留肾单位手术,但技术要求相对较高,目前的主要问题是不能有效的局部降温以减少因血流控制造成的肾单位损伤。肾癌的微创治疗在超声引导下经皮肤穿刺或在腹腔镜穿刺,对较小的肾脏肿瘤进行射频消融和冷冻治疗,由于这种方法真正做到了肾癌的微创治疗,而且其5年的生存疗效与保留肾单位手术基本相似,因此已成为当前国际上小肾癌外科治疗的最新、最大热点及方向。肾癌的药物治疗手术不能完全切除或已有转移的中晚期肾癌病人,可以采用一些内科治疗。常用的有甲羟孕酮、干扰素和白细胞介素-2,疗效应答十分有限。近2年问世的靶向治疗新药舒尼替尼、索拉芬尼、mTOR阻滞剂,能有效延长疾病无进展生存时间(PFS),现有研究表明,PFS改善1-2个月就可使病人总生存时间改善2.5-7.5个月,而且能提高生存期间的生活质量。因此,虽然此类药物的治疗费用特别昂贵,但临床上具有强大的意义。本文系齐隽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膀胱及膀胱癌膀胱位于小骨盆腔的前部,是泌尿系统中一个极为重要的肌性器官,其功能为贮尿和排尿。如同其他许多器官一样,膀胱也会发生恶性肿瘤,它的发病率在全身肿瘤中排名第八。在国内男性泌尿生殖器肿瘤中占居首位。近年来,膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌症状绝大多数膀胱肿瘤病人最常见的首发症状是无痛性血尿。其他症状还有:肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时,患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;当肿瘤浸润达肌层时,可出现疼痛症状,肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时,可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时,可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状。膀胱癌病理膀胱癌的病理细胞类型以尿路(移行)上皮癌最为常见,约占膀胱癌的90%以上。其它的细胞类型包括鳞状细胞癌和腺细胞癌,还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。 按照癌细胞恶性程度的高低,病理医生可以给以高分化或低分化的评分。罹患膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,约30%~50%的膀胱癌由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加2~4倍,其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品,职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素,约20%的膀胱癌是由职业因素引起的,包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。如何预防膀胱癌的发生呢?吸烟是膀胱癌发生最肯定的危险因素,所以戒烟是最有效的方法预防膀胱癌的发生;而且事实上,戒烟对预防膀胱癌的复发和进展有重要的作用。其次,避免接触化学有害物质,加强该类职业工作者的防护工作,对于膀胱癌的发生也有预防作用。最后,一旦出现肉眼血尿,尤其是无痛性血尿,及早就诊。对高危人群进行筛查亦有作用。膀胱癌的筛查检查有哪些呢?成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿,特别是终未血尿者,都应想到泌尿系肿瘤。需要通过体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、静脉尿路造影、CT、MRI等检查等来初步除外和诊断膀胱癌。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌,其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。得了膀胱癌以后能否保留膀胱?膀胱癌患者能否保留膀胱主要看哪种治疗方法对病人无瘤生存有利,能延长病人生命。其次再考虑病人的生存和生活质量。决定膀胱癌病人的预后(肿瘤复发与转移、生存时间)的最关键因素有两点:一是膀胱癌的临床与病理分期,即通俗讲的的是早期还是晚期,要看癌肿累及(浸润)膀胱的深度,有无周围组织脏器、淋巴结和远处转移。二为膀胱癌细胞的类型和恶性程度,肿瘤细胞的分化越差,恶性程度越高。因此,膀胱肿瘤的治疗主要应根据分期、发生肿瘤的数量、大小、部位、肿瘤的恶性程度及临床来决定合适的治疗方案。不同分期的膀胱癌、不同类型的肿瘤细胞、不同的细胞分化、应采用不同的治疗方案和策略。对于许多恶性程度比较低、肿瘤又比较小、比较局限、膀胱肌肉没有受到侵犯的膀胱非肌层浸润性膀胱癌,经尿道肿瘤切除术(TUR-BT) 是主要的治疗手段。大多数的膀胱肿瘤病人都可能通过这种微创手术达到控制疾病、保留膀胱的目的。术后常辅以化疗、放疗、中医治疗等方法,以获得满意的治疗效果。对于恶性程度比较高、肿瘤比较大、病变范围比较广、膀胱内广泛多发、已侵犯肌肉(浸润性)的膀胱癌,或在接受TUR-BT手术治疗后,肿瘤短时间内肿瘤复发、恶性级别升高、疾病进展时,则应及时果断地采用根治性膀胱全切除手术,以期获得最好的治疗效果。除了根治性膀胱全切除术外,还必须施行标准的盆腔淋巴结清扫。彻底的盆腔淋巴结清扫能够最大限度的提高患者的生存率、避免局部复发和远处转移。对于一些已有盆腔局部淋巴结转移的病人,甚至需要扩大淋巴结清扫范围直至腹腔肠系膜下水平。膀胱癌保留膀胱手术后如何进一步治疗?尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但在临床治疗中,如不采用其他辅助治疗,仍会有很高的复发概率,TUR-BT术后有10%~67%的患者会在12个月内复发,术后5年内有24%~84%的患者复发,可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。单纯的TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗,化疗药物包括吡柔比星、丝裂霉素、卡介苗和表柔比星等。对于一些肿瘤多发、基底宽广、细胞恶性程度较高的患者,应在术后一月左右再作一次电切除手术(Re-TURBT),对先前的手术疗效重新进行评估,尤其是膀胱肌肉在显微镜下是否仍有癌细胞存在做出诊断,以便对进一步的治疗做出极为重要的决策。当肿瘤在短时间内复发、肿瘤恶性级别升高,应及时果断地放弃保留膀胱的治疗方案,采用根治性膀胱全切除手术,以期获得最好的治疗效果。全膀胱切除后排尿问题如何解决?必须要挂尿袋吗?膀胱的生理功能主要为储尿和排尿。由于整个膀胱被切除,如何解决这些病人的贮尿和排尿功能,长期以来一直是国际上泌尿外科医师关注、研究和探索的热点。膀胱全切除后通常采用尿流改道或重建“膀胱”替代来解决排尿问题。目前尿流改道大体上可分为不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)两大类;可控性腹壁尿流改道是指利用一段肠道做成囊状储尿囊和单向“阀门”腹壁造口,尿液通过定时自家导尿排出。非可控尿流改道则由输尿管直接腹壁造口或输尿管接在一段肠道后肠道腹壁造口,通过佩戴集尿袋,将不自主流出的尿液收集至集尿袋中。尿流改道手术较 “膀胱”替代手术相对“简单”。但造口周围的皮肤容易发生炎症、溃疡等并发症;有时尿袋不慎掉落会致使“水漫金山”,潮湿的衣裤、带有尿味的气味不但使病人心情沮丧和不快,而且有时会让病人处于非常尴尬的局面,最终病人变的非常害怕去公共场合,严重影响到病人的社交活动和身心健康。当然因尿袋、导管消耗引起的经济负担的增加、腹壁美观的影响也是这类手术非常明显的缺点。膀胱重建(bladder reconstruction)原位膀胱重建术是近年来在国际上做的最多是一种手术。多采用部分回肠、结肠,按照整形的手术方法,制作成新的贮尿囊,上端连接输尿管,下端直接连接尿道,避免了尿液从腹壁皮肤改道。新的“膀胱”不但有一定容量,而且保持较低张力,经过一定的训练后,病人基本能做到较为自如的排尿,可以恢复到接近术前正常的排尿状况,满足其“正常排尿”的生理需求。膀胱替代手术最大的优点在于术后患者不需终生挂尿袋,明显提高了患者的生活质量。2000年以来,上海交通大学新华医院泌尿外科已成功施行这种原位膀胱替代手术100余例,取得良好的效果。但这一手术有一定的适应证,手术相对也较大。总之,膀胱全切除后如何解决排尿问题应根据病人的具体情况,由医师和病人共同商讨决定。
上海新华医院泌尿外科齐隽:1.慎用甚至禁用肾毒性药物氨基糖甙类抗生素、止痛药、造影剂等会加重肾脏损伤,独肾患者要慎用甚至禁用这些药物,含有马兜铃酸的中草药要禁用,因为马兜铃酸会损害你的独肾,有些需经肾脏排泄或代谢的药物,尽管不会损害肾脏,但必须经过唯一的一只肾脏排泄或代谢,因此需要适当减量使用。 2.积极治疗损伤肾脏的伴随疾病高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等本身会引起或加重肾脏损伤,独肾患者若患有这些疾病,一定要积极治疗。血糖、血脂、血尿酸水平要控制在标准以内,血压要控制在130/80mmHg以下甚至更低,125/75mmHg以下,如有蛋白尿,要尽可能把蛋白尿降至正常范围之内。 3.使用保护肾脏、降低“独肾”负担的药物抑制或阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物,如血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张Ⅱ受体拮抗剂类药物,可减轻构成肾脏的肾小球内高灌注、高压力和高滤过状态,降低”独肾”负担,达到保护”独肾”的目的,从小剂量开始使用,逐步滴定增加到能够耐受的最大剂量,从而达到最大限度保护肾脏的效果。另外,天然或人工发酵的冬虫夏草,可降低肾组织的氧耗,增加肾脏对缺氧的耐受力,修复受损伤的肾脏,长期服用可保护“独肾”。 4.调整饮食和生活方式适当低蛋白饮食,如蛋白质摄入量控制在每天每公斤体重0.8-1.0克,减少磷的摄入量,每天磷的摄入量控制在800-1000毫克,每天钠的摄入控制在2.4克以下,有利于对您的“独肾”的保护。适当的活动或体育锻炼、戒烟、少饮酒、肥胖者减轻体重等对保护“独肾”都有益。